Kasus Preeklamsi Anestesi

BAB III

LAPORAN KASUS

A.    Kasus

Pasien di bawa ke RS dengan keluhan sesak napas dan batuk yang semakin memberat sejak seminggu SMRS. Keluhan dirasakan saat pasien bekerja dan berkurang saat istirahat. Pasien lebih nyaman tidur dengan 2 bantal atau lebih. Karena keluhannya pasien kontrol ke  Puskesmas Tenayan Raya, oleh pihak puskesmas pasien segera dirujuk ke RSUD Arifin Achmad karena PEB.

Pasien mengaku hamil 8 bulan, HPHT 12-11-2014, TP : 19-08-2015, pasien tengah hamil 33-34 minggu. Kontrol kehamilan teratur di Puskesmas Tenayan Raya. Tidak pernah dilakukan USG, tidak ada riwayan TD tinggi saat kontrol. Gerakan janin dirasakan aktif.

B.     Asuhan Keperawatan

            I.            Identitas Pasien

a.       Nama Pasien           : Ny. T

b.      Umur                      : 30 Tahun

c.       Jenis kelamin          : Perempuan 

d.      Pekerjaan                : IRT   

e.       Agama                    : Islam

f.       Status                      : Menikah

g.      Nomor RM             : 89xxx

h.      Tgl Operasi             : 6 Juli 2015

    II.            Anamnesis

a.       Keluhan Utama :

Sesak yang semakin memberat sejak satu minggu sebelum masuk rumah sakit.

b.      Riwayat Penyakit Sekarang:

§  Pasien mengeluhkan sesak napas dan batuk yang semakin memberat sejak seminggu SMRS. Keluhan dirasakan saat pasien bekerja dan berkurang saat istirahat. Pasien lebih nyaman tidur dengan 2 bantal atau lebih. Karena keluhannya pasien kontrol ke  Puskesmas Tenayan Raya, oleh pihak puskesmas pasien segera dirujuk ke RSUD Arifin Achmad karena PEB.

§  Pasien mengaku hamil 8 bulan, HPHT 12-11-2014, TP : 19-08-2015, pasien tengah hamil 33-34 minggu. Kontrol kehamilan teratur di Puskesmas Tenayan Raya. Tidak pernah dilakukan USG, tidak ada riwayan TD tinggi saat kontrol. Gerakan janin dirasakan aktif.

c.       Riwayat Penyakit Dahulu:

Hipertensi, diabetes mellitus, asma bronkhial, jantung, alergi dan gastritis disangkal.

d.      Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan yang sama. Diabetes mellitus, hipertensi, asma bronkial pada keluarga disangkal.

e.       Riwayat Menstruasi :

Menarche usia 13 tahun, siklus haid 30 hari dan teratur, setiap 1 bulan sekali selama 5-7 hari, kuantitas dalam batas normal, nyeri (-)

f.       Riwayat Pernikahan :

Pasien menikah 1 x pada tahun 2008.

g.      Riwayat Obstetri :

G2P1A0H1

I : Tahun 2010, anak laki-laki, 2800 gram, lahir normal dibantu bidan

II : Hamil ini

h.        Riwayat Sosial :

Pasien ibu rumah tangga dan suami bekerja sebagai buruh di pabrik.

i.        Riwayat Operasi

Pasien tidak pernah menjalani operasi sebelumnya.

j.        AMPLE

A  :    Tidak ada riwayat alergi obat-obatan, makanan. 

M :    Pasien sedang tidak mengkonsumsi obat-obatan.

P   :    Riwayat DM (-), HT (-), Asma (-), Maag (-).

L  :    Pasien puasa 6 jam sebelum tindakan operasi.

E  :    Pasien mengalami sesak yang semakin memberat  7 hari SMRS

 III.            Pemeriksaan Fisik

a.       Status generalis

Keadaan umum           : Tampak sakit berat.

Kesadaran                   : Komposmentis.

Vital sign

-          Tekanan Darah : 150/90 mmHg

-          Nadi                : 94 x/menit

-          Nafas               : 29 x/menit

-          Suhu                : 36,7^oC

1)      Airway

§  Clear, tidak ada sumbatan jalan nafas.

§  Suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan.

§  Respiratory Rate (RR) : 29 kali/menit.

§  Penilaian LEMON

ü L (Look)                  :    Tidak terdapat kelaian.

ü E (Evaluation)          :    Jarak antara gigi seri pasien 3 jari.

                                               Jarak tulang tiroid dengan dagu 3 jari.

                                               Jarak benjolan tiroid dengan dasar mulut 2

                                               jari

ü M (mallampati Score):   Grade 3 (SH).

ü O (Obstruction) :           Trauma (-), DBN.

ü N (Neck Mobility)   :    Tidakada keterbatasan gerakan kepala, DBN.

2)   Breathing

-          Suara napas vesikuler

-          Tidak ada retraksi iga

-          Tidak ada penggunaan otot-otot bantu pernapasan

3)      Circulation

-          Akral hangat, tidak pucat, kering.

-          Heart Rate (HR) 94 kali/menit, tegangan volume kuat dan teratur.

-          Capillarity refill time (CRT) < 2 detik.

-          Tekanan darah : 150/90 mmHg.

-          Konjungtiva tidak anemis.

4)      Disability 

GCS 15 (E: 4 V: 5 M: 6)

5)      Exposure   

Pasien diselimuti. Terdapat udem pada semua ektremitas.

b.      Pemeriksaan kepala

-          Mata         : Kojungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil reaktif,

                          Isokor

-          Mulut       : Sianosis (-), Gigi palsu (-) Palatum, uvula dan arkus

                                 faring (+)

-          Mandibula : Gerakan sendi temporomandibular tidak terbatas

-          Leher                    : Tidak terdapat kekakuan leher

c.       Pemeriksaan Thorax            

-          Inspeksi  : simetris kiri dan kanan, gerakan napaskanan kirisama.

-          Palpasi   : vokal fremitus kanan kiri sama, retraksi (-/-).

-          Perkusi  :  sonor pada kedua lapangan paru, pekak jantung dalam

                        Batasnormal

-          Auskultasi  : suara napas vesikuler, ronkhi halus (+/+), wheezing (-/-),   suara jantungI&II reguler, murmur (+), gallop (-).

d.      Pemeriksaan Abdomen            

-          Inspeksi      :    perut membuncit sesuai UIC

-          Auskultasi   :   bising usus (+) normal

-            Palpasi      :   perut supel, simetris, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar dan lien tidak teraba

-          Perkusi     :       timpani

e.       Pemeriksaan Ginekologi

-          Inspeksi   :            Vulva uretra tenang, tinggi fundus uteri 27cm, preskep, bis (-), TBJ : 2170 gram

-          Inspekulo :           Tidak dilakukan

-          VT    :       Tidak dilakukan

f.       Pemeriksaan Ekstremitas         

Akral hangat, CRT <2 detik, edema (+) semua ekstremitas.

 IV.            Pemeriksaan Penunjang

Darah Rutin                                               

            Hb                          :    12,7 g/dL

            Ht                           :    35,7 %

            Leukosit                 :    13.800/uL

            Trombosit               :    325.000/uL

            Eritrosit                  :    3,96 x 10^6//uL

      Kimia Darah

            SGOT/AST            : 13 U/L

            SGPT/ALT            : 11 U/L

            GDS                       : 97 mg/dl

            Ureum                    : 95,9 mg/dL

            Kreatinin                : 1,79 mg/dL

            Albumin                 : 1,8 mg/dl

       AGDA

Ph                           : 7,47

pCO2                     : 15 mmHg

pO2                        : 245 mmHg

HCO3                    : 10,9 mmol/L

TCO2                     : 11,4 mmol/L

B E                         : -11,2

SO2c                      : 100%

      Elektrolit

Na+                        : 141 mmol/L

K+                          : 3,1 mmol/L

Ca++                      : 0,10 mmol/L

Urin

            Protein urin : +2

Rontgen torak

            Kesan : CTR>50% (kardiomegali)

Pemeriksaan EKG

            Kesan : Sinus ritmik dengan hipertrofi jantung kiri.

V.            Diagnosis Kerja

G₂P₁A₀H₁ hamil 33-34 minggu, PEB, dengan HELLP dan syndrom parsial.

Dengan dispneu ec edema paru

VI.              Penatalaksanaan

Rencana Penatalaksanaan      :    SC Cito

Rencana Anestesi                   :    General anestesi -  teknik intubasi TT

ASA                                       :    IIIE (Emergency)

VII.              Prognosis

Dubia ad bonam

VIII.            Persiapan operasi

Persiapan pasien

·         Pasien dipuasakan 6-8 jam sebelum operasi.

·         Pasien dipastikan tidak menggunakan gigi palsu dan gigi tidak ada goyang

·         Pasien diminta untuk melepaskan besi-besi yang yang ada atau melekat ditubuh pasien.

·         Memasang akses intravena (18G) dengan menggunakan tranfusi set dan memberikan pasien loading cairan kristaloid.

·         Pakaian pasien dilepas dan diganti dengan baju operasi.

·         Pasien diposisikan tidur telentang.

·         Di kamar operasi, pasien dipasang tensimeter dan saturasi oksigen. Evalusi nadi, tekanan darah, dan saturasi oksigen. Pada pasien ini didapatkan nadi pre anastesi 94x/m, tekanan darah 150/90 mmHg, dan saturasi oksigen 99%.

Persiapan alat

·         Mempersiapkan mesin anestesi, monitor, selang penghubung(connector),  face mask, tensimeter, oksimeter, memastikan selang gas O₂ dan N₂O terhubung dengan sumber sentral, mengisi vaporizer sevoflurane dan isoflurane.

·         Mempersiapkan stetoskop, ETT jenis kingking nomor 6,5; 7; 7,5 , spuit 20 cc, introducer, hipafix (plester) 2 lembar ukuran 15x1,5 cm dan 2 lembar ukuran 5x3 cm,konektor, dan selang suction.

·         Mempersiapkan spuit obat ukuran 3, 5, dan 10 cc.

·         Alat infus kontinius.

·         Sedia darah 1 PRC.

Terapi Cairan

Masalah sering ditemukan pada peri operatif adalah

1.      Hipovolemia : a. perdarahan, dehidrasi

 b. Potensial puasa

2.  Hipervolemia

Terapi cairan perioperatif

a.       Preoperatif.

1.      Pasien normohidrasi

2.      Pengganti puasa : 2 ml/kgBB/jam puasa

3.      Cairan yang digunakan kristaloid

4.      Pemberian cairan dibagi dalam 3 jam selama anestesi

a.       50% dalam 1 jam pertama

b.      25% dalam 1 jam kedua

c.       25% dalam 1 jam ktiga

Perdarahan :

-          Hitung EBV

-          Jika perdarahan

-          10% EBV berikan kristaloid subsitusi dengan perbandingan 1:2-4ml cairan

-          10% kedua berikan koloid 1:1 ml cairan

-          >20% EBV berikan darah 1:1 ml darah

Obat Anastesi umum

1)      Fentanyl 100 mcg

2)      Propofol 130 mg

3)      Atracurium 12,5 mg

4)      Oksigen dan N₂O 2 L/menit

5)      Sevoflurane 2 Vol. %

6)      oxytocyn 20  Bolus dan Drip

Tahapan anastesi

Induksi

1)      Fentanyl 100 mcg

2)      Propofol 130 mg

3)      Atracurium 12,5 mg

Maintenance

-            Inhalasi                             : O₂ dan N₂O sebanyak 2 L/menit

-            Oxytocin inj                     : 10iu

-            Ergometrin maleat inj       : 200mg

-            Pethidin                            : 30mg

Instruksi post operasi

-          Indikasi CVCU menggunakan ventilator

Instruksi post operasi di CVCU

-       Awasi tanda-tanda vital, kesadaran dan diuresis

-       Tidur telentang, jangan duduk atau mengangkat kepala selama 24 jam

-       Ventilator (TV 400 , f 14x/i , I : E 1:2, fiO₂50%, PEEP 8)

-       Cairan RL : DS 1:1 /24 jam

BAB IV

PEMBAHASAN

A.    Pra Operasi

Setelah dilakukan rangkaian pemeriksaan diagnostik di Rumah Sakit Umum Daerah Arifin Achmad pada pasien didapatkan diagnosa  G₂P₁A₀H₁ hamil 33-34 minggu , PEB, dengan HELLP dan syndrom parsial dengan dispneu ec edema paru. Sehingga dilakukan tindakan penatalakasanaan berupa Sectio cesaria. Pada pasien telah dilakukan penatalaksanaan awal di ruangan emergensi dengan pemberian cairan Ringer Laktat drip MgSO_4, furosemid sebanyak 2 ampul dan pemasangan folley cateter. Paseien sudah dikonsultasikan ke bagian anestesi dan penyakit dalam serta jantung kardiovaskuler untuk dilakukan operasi. Sebelum dilakukan tindakan anestesi didapatkan hasil pemeriksaan nadi pre anastesi 94x/menit, tekanan darah 150/90 mmHg dan frekuensi pernafasan 29x/menit  dan penentuan status operasi yaitu ASA III.

B.     Indikasi

Pada pasien ini dikatakan PEB karena telah memenuhi beberapa kriteria PEB dengan tekanan darah 150/90, proteinuria +2 dan edem anasarka. Pasien telah mengalami komplikasi berupa edema paru dengan gajala klinis sesak nafas, takipnea, rasa tidak nyaman di dada dan didukung dengan hasil pemeriksaan rontgen thorak yang menyatakan adanya kardiomegali dan gambarak EKG Sinus ritmik dengan hipertrofi jantung kiri.Hasil pemeriksaan penunjang lain juga menunjukkan pasien dalam keadaan hipoalburemia.   

Pada kasus ini pasien direncanakan untuk dilakukan bedah caesar dan pasien telah menyetuji untuk dilakukan operasi sehingga dapat dilakukan persiapan anestesi. Pemilihan teknik anestesi pada pasien preeklampsia tergantung dari berbagai faktor, termasuk cara persalinan (per vaginam, bedah Caesar) dan status medis dari pasien (adanya koagulopati, gangguan pernafasan, dll).Pada pasien ini dilakukan anestesi umum dengan pertimbangan komplikasi edema paru yang dimiliki pasien dan terkait dengan indikasi cvcu yang dilanjutkan dengan penggunaan ventilator.

C.    Intra Anestesi

Teknik anestesi berupa teknik intubasi ETT dengan memberikan premdikasi berupa fentanyl  serta induksi dengan propofol dan notrixum. Pada pasien juga digunakan O₂,N₂0 dan sevoflurane masing – masing sebanyak 2 liter Selama operasi berlangsung dilakukan monitoring tekanan darah pasien dengan hasil sebagai berikut :

-          15 menit pertama 158/95 mmHg

-          15 menit kedua 100/60 mmHg

-          15 menit ketiga 100/60 mmHg

-          15 menit keempat 110/65 mmHg

Untuk cairan pasien diberikan cairan berupa HES sebanyak 500cc.

D.    Pasca Anestesi

Setelah operasi pasien diindikasikan untuk dirawat di CVCU terkait kompilkasi Preeklamsia nya yaitu edema paru serta pemimgkatan TIK. Pada pasien didapat sesak nafas, gambaran rontgen thorak kardiomegali dan gambarak EKG Sinus ritmik dengan hipertrofi jantung kiri. Pasien dirawat di CVCU menggunakan ventilator

-          TV 400

-          f 14x/menit

-          I : E 1:2

-          fiO₂50%

-          PEEP 8

Monitoring pasien selama di CVCU pada tanggal 8 Juli 2015 selama 1 hari dengan monitoring tiap 1 jam didapatkan tekanan darah yang paling tinggi 137/80 mmHg dan terendah 118/68 mmHg dengan nadi rata rata 95x/i dan suhu rerata 36,8 C . Keadaan umum hingga tanggal 9 Juli 2015 pasien tampak sakit sedang dengan kesadaran composmentis, pupil isokor diameter 2/2, motorik kekuatan 5 di setiap ekstremitas dan akan dilakukan ekstubasi.