PENDAHULUAN
Latar Belakang
Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan di otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian. Stroke masih merupakan masalah medis yang menjadi masalah kesakitan dan kematian nomor 2 di Eropa serta nomor 3 di Amerika Serikat. Sebanyak 10% penderita stroke mengalami kelemahan yang memerlukan perawatan. (Batticaca, 2008)
Secara global, penyakit serebrovaskular (stroke) adalah penyebab utama kedua kematian. Ini adalah penyakit yang dominan terjadi pada pertengahan usia dan orang dewasa yang lebih tua. WHO memperkirakan bahwa pada tahun 2005, stroke menyumbang 5,7 juta kematian di seluruh dunia, setara dengan 9,9 % dari seluruh kematian. Lebih dari 85 % dari kematian ini akan terjadi pada orang yang hidup di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah dan sepertiga akan pada orang yang berusia kurang dari 70 tahun. Stroke disebabkan oleh gangguan suplai darah ke otak, biasanya karena pembuluh darah semburan atau diblokir oleh gumpalan darah. Ini memotong pasokan oksigen dan nutrisi, menyebabkan kerusakan pada jaringan otak.(World Health Organization, 2015)
Stroke adalah penyebab kematian nomor satu di Indonesia, berdasar penelitian kami di Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Data kejadian stroke dilihat dari prevalensi (angka kejadian) stroke bisa dilihat di Hasil Riset kesehatan dasar (Riskesdas) yang diselenggarakan oleh Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. (Depkes, 2015)
Tujuan Penulisan
Tujuan umum
Adapun tujuan umum penyusunan makalah ini yaitu untuk dapat mengetahui serta memahami Asuhan keperawatan pada klien dengan Stroke.
Tujuan khusus
Secara khusus, setelah mempelajari makalah ini mahasiswa/i diharapkan dapat :
Menjelaskan pengertian stroke.
Menyebutkan etiologi stroke.
Menjelaskan patofisiologi dari stroke.
Menyebutkan manifestasi klinis stroke.
Mengetahui pemeriksaan diagnostik.
Mengetahui penatalaksanaan umum medikal.
Mampu mengaplikasikan asuhan keperawatan, yang terdiri dari pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, implementasi dan evaluasi pada klien dengan stroke.
Ruang Lingkup Penulisan
Dalam penyusunan makalah ini kelompok hanya membahas penyakit secara tinjauan teoritis dan pemberian asuhan keperawatan pada klien dengan stroke hemoragik dengan pendekatan proses keperawatan mulai dari pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, implementasi, dan evaluasi keperawatan.
Metode Penulisan
Dalam penyusunan makalah ini kelompok menggunakan metode kepustakaan dengan cara mencari dari buku-buku sebagai referensi, membaca dan mempelajari buku-buku literatur yang terkait dengan stroke. Kelompok juga mengambil beberapa referensi dari internet.
Sistematika Penulisan
Sistematika penuyusunan makalah ini terdiri dari empat bab, yakni Bab I tentang pendahuluan yang terdiri dari latar belakang, tujuan penyusunan, ruang lingkup penyusunan, metode penyusunan, dan sistematika penyusunan; Bab II tinjauan teoritis yang terdiri dari konsep dasar stroke; Bab III asuhan keperawatan stroke secara teoritis, yang terdiri pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, implementasi dan evaluasi; Bab IV penutup, yang terdiri dari kesimpulan dan saran.
BAB II
PEMBAHASAN
Pengertian Stroke
Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan defisit neurologis mendadak sebagai akbat iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf otak. (Sudoyo Aru, dkk 2009).
Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun (Artiani, 2009).
Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder (Muttaqin, 2008).
Anatomi Fisiologi Otak
Anatomi fisiologi otak menurut Syaifudin (2006) yaitu :
1. Otak
Otak merupakan alat tubuh yang sangat penting karena merupakan pusat pengontrol semua alat tubuh yang terdiri atas: serebrum, cerebellum, dan batang otak.
2.Serebrum
Merupakan bagian yang terluas dan terbesar dari otak, berbentuk telur mengisi penuh bagian depan atas rongga tengkorak. Pada otak besar ditemukan empat lobus: lobus frontal, parietal, temporal, dan oksipital.
3.Cerebellum
Terletak pada bagian bawah dan belakang tengkorak dipisahkan dengan serebrum oleh fisura transversalis dibelakangi oleh pons varoli dan diatas medulla oblongata.
Batang otak
Diensefalon, merupakan bagian batang otak paling atas terdapat diantara serebelum dengan mesensefalon. Fungsi diensefalon adalah untuk mengecilkan pembuluh darah, membantu proses persarafan, mengontrol kegiatan reflek, dan membantu kerja jantung.
Mesensefalon, atap dari mensensefalon terdiri dari empat bagian yang menonjol keatas. Pons varoli, merupakan penghubung mesensefalon, pons varoli dan serebelum.
Medulla oblongata merupakan bagian otak paling bawah yang menghubungkan pons varoli dengan medulla spinalis.
Selain itu masih ada lagi beberapa bagian dalam menjalankan
fungsi otak antara lain :
4.Meningen
Adalah selaput yang membungkus otak dan sumsum tulang belakang, melindungi struktur saraf halus yang membawa pembuluh darah dan cairan sekresi (cairan serebrospinalis), memperkecil benturan atau getaran yang terdiri dari tiga lapisan.
Durameter: selaput keras pembungkus otak yang berasal dari jaringan ikat tebal dan kuat.
Arakhroid: merupakan selaput halus yang memisahkan durameter dengan piameter membentuk sebuah kantong atau balon berisi cairan otak yang meliputi seluruh susunan saraf sentral.
Piameter: merupakan selaput tipis yang terdapat pada permukaan jaringan otak.
Sistem ventrikel
Terdiri dari beberapa rongga dalam otak yang berhubungan dengan satu sama lainnya ke dalam rongga itu, menghasilkan cairan serebrospinal.
Cairan serebrospinal
Adalah hasil sekresi pleksus koroid. Cairan ini bersifat alkali bening mirip plasma. Cairan ini salurkan oleh pleksus koroid ke dalam ventrikel yang ada dalam otak, kemudian cairan masuk ke dalam kanalis sumsum tulang belakang dan ke dalam ruang subaraknoid melalui ventrikularis.
5. Medula spinalis
Merupakan bagian susunan saraf pusat yang terletak di dalam kanalis vertebralis besama ganglion radiks posterior yang terdapat pada setiap foramen intervertebralis terletak berpasangan kiri dan kanan. Dalam medulla spinalis keluar 31 pasang saraf, terdiri dari: servikal 8 pasang, torakal 12 pasang, lumbal 5 pasang, sakral 5 pasang dan koksigial 1 pasang.
6. Saraf Perifer
Saraf perifer terdiri dari saraf somatik dan saraf otonom. Saraf somatik adalah susunan saraf yang mempunyai peranan spesifik untuk mengatur aktivitas otot sadar atau serat lintang. Sedangkan saraf otonom adalah saraf - saraf yang bekerjanya tidak dapat disadari dan bekerja secara otomatis.
Macam-macam dan fungsi saraf cranial
Fungsi saraf kranial menurut Smeltzer (2006) adalah sebagai
berikut:
Saraf Olfaktorius ( N I ) : Sensasi terhadap bau-bauan
Saraf Optikus ( N II ) : Ketajaman penglihatan dan lapang pandang
Saraf Okulomotorius ( N III ) : Mengatur gerakan kelopak mata, kontriksi otot pada pupil dan otot siliaris dengan mengontrol akomodasi pupil.
Saraf Toklear ( N IV ) : Gerakan ocular menyebabkan ketidakmampuan melihat ke bawah dan ke samping.
Saraf Trigeminus ( N V ): Sensasi wajah
Saraf Abdusen ( N VI ) : Mengatur gerakan-gerakan mata
Saraf Fasial ( N VII ) : Gerakan otot wajah, ekspresi wajah, sekresi air mata dan ludah
Saraf Vestibulokoklear ( N VIII ): Keseimbangan dan pendengaran
Saraf Glosofaringeus ( N IX ) : Reflek gangguan faringeal atau menelan
Saraf Vagus ( N X ) : Kontraksi faring, gerakan simetris dan pita suara, gerakan simetris pallatum mole, gerakan dan sekresi visem torakal dan abdominal
Saraf Aksesorius Spinal ( N XI ) : Gerakan otot stemokleidomastoid dan trapezius
Saraf Hipoglosus ( N XII ): Gerakan lidah.
Etiologi
Stroke dibagi 2 jenis yaitu: stroke iskemik dan stroke hemorragik.
Stroke iskemik (non hemoragic) yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti. 80% adalah stroke iskemik. Stroke iskemik ini dibagi 3, yaitu :
Stroke Trombotik: proses terbentuknya thrombus yang membuat penggumpalan.
Stroke Embolik: tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah.
Hipoperfusion Sistemik: berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian tubuh karena adanya gangguan denyut jantung.
Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak. Hampir 70% kasus stroke hemoragik terjadi pada penderita hipertensi. Stroke hemoragik ada 2 jenis, yaitu:
Hemoragik intraserebral: perdarahan yang terjadi didalam jaringan otak.
Hemoragik subarakoid: perdarahan yang terjadi pada ruang subaraknoid (ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak).
Faktor-faktor yang menyebabkan stroke:
Faktor yang tidak dapat dirubah (Non Reversible)
Jenis kelamin : Pria lebih sering ditemukan menderita stroke dibanding wanita.
Umur : makin tinggi usia makin tinggi pula resiko terkena stroke.
Keturunan : adanya riwayat keluarga yang terkena stroke.
Faktor yang dapat dirubah (Reversible)
Hipertensi,
Penyakit jantung,
Kolestrol tinggi,
Obesitas,
Diabetes Melitus.
Polisetemia,
Stress emosional.
Kebiasaan hidup.
Merokok,
Peminum alkohol,
Obat-obatan terlarang,
Aktivitas yang tidak sehat: kurang olahraga, makanan berkolestrol.
(Amin & Hardhi, 2013)
Patofisiologi
Setiap kondisi yang meyebabkan perubahan perfusi darah pada otak yang menyebabkan keadaan hipoksia. Hipoksia yang berlangsung lama dapat menyebakan iskemik otak. Iskemik yang terjadi dalam waktu yang singkat kurang dari 10-15 menit dapat menyebabkan defisit sementara dan bukan defisit permanen. Sedangkan iskemik yang terjadi dalam waktu lama dapat menyebabkan sel mati permanen dan mengakibatkan infark pada otak.
Setiap defisit fokal permanen akan bergantung pada daerah otak mana yang terkena. Daerah otak yang terkena akan menggambarkan pembuluh darah otak yang terkena. Pembuluh darah yang paling sering mengalami iskemik adalah arteri serebral tengah dan arteri karotis interna. Defisit fokal permanen dapat diketahui jika klien pertama kali mengalami iskemik otak total yang dapat teratasi.
Jika aliran darah ke tiap bagian otak terhambat karena trombus atau emboli, maka mulai terjadi kekurangan suplai oksigen ke jaringan otak. Kekurangan okigen dalam satu menit dapat menunjukan gejala yang dapat pulih seperti kehilangan kesadaran. Sedangkan kekurangan oksigen dalam waktu yang lebih lama menyebabkan nekrosis mikroskopik neuron-neuron. Area yang mengalami nekrosis disebut infark.
Gangguan peredaran darah otak akan menimbulkan gangguan pada metabolisme sel-sel neuron, dimana sel-sel neuron tidak mampu menyimpan glikogen sehingga kebutuhan metabolisme tergantung dari glukosa dan oksigen yang terdapat pada arteri-arteri menuju otak.
Perdarahan intrakranial termasuk perdarahan ke dalam ruang subaraknoid atau ke dalam jaringan otak sendiri. Hipertensi mengakibatkan timbulnya penebalan dan degeneratif pembuluh darah yang menyebabkan rupturnya arteri serebral sehingga perdarahan menyebar dengan cepat dan menimbulkan perubahan setempat serta iritasi pada pembuluh darah otak.
Perdarahan biasanya berhenti karena pembentukan trombus oleh fibrin trombosit dan oleh tekanan jaringan. Setelah 3 minggu, darah mulai direabsorbsi. Ruptur ulangan merupakan resiko serius yang terjadi sekitar 7-10 hari setelah perdarahan pertama.
Ruptur ulangan mengakibatkan terhentinya aliran darah kebagian tertentu, menimbulkan gegar otak dan kehilagan kesadaran, peningkatan tekanan cairan serebrospinal (CSS), dan menyebabkan gesekan otak (otak terbelah sepanjang serabut). Perdarahan mengisi ventrikel atau hematoma yang merusak jaringan otak.
Perubahan sirkulasi CSS, obstruksi vena, adanya edema dapat meningkatkan tekanan intrakranial yang membahayakan jiwa dengan cepat. Peningkatan tekanan intrakranial yang tidak diobati mengakibatkan herniasi unkus atau serebellum. Disamping itu, terjadi bradikardia, hipertensi sistemik, dan gangguan pernafasan.
Darah merupakan bagian yang merusak dan bila terjadi hemodialisa, darah dapat mengiritasi pembuluh darah, menigen, dan otak. Darah dan vasoaktif yang dilepas mendorong spasme arteri yang berakibat menurunnya perfusi serebral. Spasme serebri atau vasospasme biasa terjadi pada hari ke-4 sampai ke-10 setelah terjadinya perdarahan dan menyebabkan vasokonstriksi arteri otak. Vasospasme merupakan kompikasi yang mengakibatkan terjadinya penurunan fokal neurologis, iskmik otak dan infark. (Fransisca B. Batticaca, 2008)
Stroke non hemoragik
Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh thrombus atau embolus. Thrombus umumnya terjadi karena penkembangan ateroklerosis pada dinding pembuluh darah, sehingga arteri menjadi tersumbat, aliran darah ke area thrombus menjadi berkurang, menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks iskemia, akhirnya terjadi infark pada jaringan otak. Emboli disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju arteri karotis. Terjadiny blok pada arteri tersebut menyebabkan iskemia yang tiba-tiba berkembang cepat dan terjadi gangguan neurologist fokal. Perdarahan otak dapat disebabkan oleh pecahnya dinding pembuluh darah oleh emboli.
Stroke hemoragik
Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke substansi atau ruangan subaracnoid yang menimbulkan perubahan komponen intracranial yang seharusnya konstan. Adanya perubahan komponen intracranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh akan menimbulkan peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabka herniasi otak sehingga timbul kematian. Disamping itu darah yang mengalir ke substansi otak atau ruang subracranoid dapat menyebabkan edema, spasme pembuluh darah otak dan penekanan pada daerah tersebut menimbulkan aliran berkurang atau tidak ada sehingga terjadi nekrosis jaringan otak.
Manifestasi Klinis
Gejala klinis yang timbul tergantung dari jenis stroke.
Gejala klinis pada stroke hemoragik, berupa:
Defisit neurologis mendadak,
Kadang-kadang tidak terjadi penurunan kesadaran,
Terjadi terutama pada usia >50 tahun,
Gejala neurologis yang timbul tergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh darah dan lokasinya.
Gejala klinis pada stroke akut berupa:
Kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul mendadak,
Gangguan sensibilitas pada satu anggota badan (gangguan hemisensorik),
Perubahan mendadak pada status mental (kesadaran menurun),
Mulut mencong atau tidak simetris ketika menyeringai,
Gangguan penglihatan
Homonimus hemianopsia ( kehilangan setengah lapang penglihatan). Tidak menyadari orang atau obyek ditempat kehilangan, penglihatan, mengabaikan salah satu sisi tubuh, kesulitan menilai jarak.
Kesulitan penglihatan perifer Kesulitan penglihatan pada malam hari, tidak menyadari obyek atau batas obyek.
Diplopia
Penglihatan ganda
Gangguan daya ingat (defisit kognitif)
Pada penderita stroke akan kehilangan memori jangka pendek dan panjang, penurunan lapang perhatian, kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi, alasan abstrae buruk, perubahan penilaian.
Bicara pelo atau cadel
Mual dan muntah,
Nyeri kepala hebat,
Vertigo,
Gangguan fungsi otak. (Amin & Hardh
Pemeriksaan Fisik
Pada pasien stroke diperlukan pemeriksaan lain seperti tingkat kesadaran, kekuatan otot, tonus otot, pemeriksaan radiologi, dan laboratorium.
Pada pemeriksaan tingkat kesadaran dilakukan pemeriksaan yang dikenal sebagai Glascow Coma Scale untuk mengamati pembukaan kelopak mata, kemampuan bicara, dan tanggap motorik (gerakan).
Pemeriksaan tingkat kesadaran adalah dengan pemeriksaan yang dikenal sebagai Glascow Coma Skale (GCS) menurut Tarwoto (2007)
yaitu sebagai berikut:
Membuka Mata
Membuka spontan : 4
Membuka dengan perintah : 3
Membuka mata dengan rangsang nyeri : 2
Tidak mampu membuka mata : 1
Kemampuan Bicara
Orientasi dan pengertian baik : 5
Pembicaraan yang kacau : 4
Pembicaraan yang tidak pantas dan kasar : 3
Dapat bersuara, merintih : 2
Tidak bersuara : 1
Tanggapan Motorik
Menanggapi perintah : 6
Reaksi gerakan lokal terhadap rangsang : 5
Reaksi menghindar terhadap rangsang nyeri : 4
Tanggapan fleksi abnormal : 3
Tanggapan ekstensi abnormal : 2
Tidak ada gerakan : 1
Sedangkan untuk pemeriksaan kekuatan otot adalah sebagai berikut:
0 : Tidak ada kontraksi otot
1 : Terjadi kontraksi otot tanpa gerakan nyata
2 : Pasien hanya mampu menggeserkan tangan atau kaki
3 : Mampu angkat tangan, tidak mampu menahan gravitasi
4 : Tidak mampu menahan tangan pemeriksa
5 : Kekuatan penuh
Penatalaksanaan umum medikal
Penatalaksaan medik pada klien dengan stroke meliputi:
Non pembedahan
Terapi antikoagulan. Kontraindikasi pemberian terapi antikoagulan pada klien dengan riwayat ulkus, eremia dan kegagalan hepar. Sodium heparin diberikan secara subkutan atau melalui IV drip.
Phenytonin (Dilantin) dapat digunakan untuk mencegah kejang.
Enteris-coated, misalnya aspirin dapat digunakan untuk lebih dulu menghancurkan trombotik dan embolik.
Epsilon-aminocaproic acid (Amicar) dapat digunakan untuk menstabilkan bekuan diatas anuarisma yang ruptur.
Calcium channel blocker (Nimodipine) dapat diberika untuk mengatasi vasospasme pembuluh darah.
Pembedahan
Karotid endarteretomi untuk mengangkat plaque atherosclerosis.
Superior temporal arteri-middle serebra arteri anatomisis dengan melalui daerah yang tersumbat dan menetapkan kembali aliran darah pada daerah yang dipengaruhi. (Wahyu Widagdo, dkk. 2007)
Komplikasi
Komplikasi stroke menurut Setyanegara (2008) :
Komplikasi Dini ( 0- 48 jam pertama)
Edema serebri: defisit neurologis cenderung memberat, dapat mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial, herniasi, dan akhirnya akan menimbulkan kematian.
Infark miokard: penyebab kematian mendadak pada stroke stadium awal.
Komplikasi Jangka Pendek (1-14 hari/7-14 hari pertama)
1) Pneumonia: akibat immobilisasi lama.
2) Infark miokard
3) Emboli paru: cenderung terjadi 7-14 hari pasca stroke, seringkali pada saat penderita mulai mobilisasi.
4) Stroke rekuren: dapat terjadi pada setiap saat.
Komplikasi Jangka Panjang
Stroke rekuren, infark miokard, gangguan vaskuler lain: penyakit vaskuler perifer.
Komplikasi yang terjadi pada pasien stroke, yaitu:
Hipoksia serebral diminimalkan dengan memberi oksigenasi.
Penurunan darah serebral
Embolisme serebral
Komplikasi stroke menurut ( Tarwoto, 2007) adalah :
Hipertensi
Kejang
Peningkatan Tekanan Intrakranial (Tik)
Kontraktur
Tonus Otot Abnormal
Malnutrisi
Aspirasi
